RÉGIMES D'ASSURANCE COLLECTIVE assuré par COMITÉ PARITAIRE D’ASSURANCE F.M.O.Q. Last name of member First name Date of birth Sex Language Address - … Oui Non. DEMANDE D’ADHÉSION C. P. 3000 ASSURANCE COLLECTIVE - ADMINISTRATION DES CONTRATS Lévis (Québec) G6V 9X8 desjardinsassurancevie.com 9146 (16-06) VEUILLEZ REMPLIR LE VERSO. BLANCHE - Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance JAUNE - Preneur ROSE - Adhérent 9146 (06-10) DEMANDE D’ADHÉSION B - DEMANDE D’EXEMPTION Si mon régime le permet, je choisis de ne pas participer à la/aux garantie(s) suivante(s) : accident-maladie soins dentaires car je suis déjà couvert par le régime de mon conjoint. – A.O.Q. Tarif assurance collective desjardins. BLANCHE - Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance … Desjardins Insurance life health retirement logo Group insurance - Contract administration APPLICATION FOR ENROLLMENT YYYY MM DD M F English French Name of policyholder Group no. rcd-dgp.com. L’ajout de la Couverture santé - Internationale s'effectue par courriel à etudiant@planmajor.ca durant la période de modifications. Assurance collective.Bienvenue chez Desjardins Assurances. Si votre régime le permet, vous pouvez vous exempter d’une ou de ces garanties. Le comité paritaire des assurances en collaboration avec La Capitale assurances et gestion du patrimoine, vous présente ce document d’information dans lequel vous retrouverez l’essentiel des dispositions et conditions des ré F - DÉCLARATION ET AUTORISATION À LA COLLECTE ET À LA COMMUNICATION DE …

- M.S.S.S. Partiel : % Nom de famille et prénom de l’adhérent oN d’assurance sociale oN d’identification ou de certificat. Desjardins continues to assume the greater [...] portion of the costs of the Group Insurance Plan for employees. Nouvelle demande Remise en vigueur AAAA MM JJ AAAA MM JJ M F AAAA MM JJ Français Anglais Nom du preneur N o de contrat oN de compte N de … Utilisez le formulaire électronique de demande de prestation pour soumettre à La Capitale vos reçus de soins médicaux et paramédicaux DEMANDE DE PRESTATIONS D’ASSURANCE MALADIE C. P. 3950 Lévis (Québec) G6V 8C6 ASSURANCE COLLECTIVE - RÈGLEMENTS D’ASSURANCE MALADIE Page 1 de 2 AFIN QUE VOTRE DEMANDE SOIT TRAITÉE, VEUILLEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS QUI S'APPLIQUENT À VOTRE SITUATION ET SIGNEZ LA SECTION H. D - ADHÉSION AU SERVICE … DEMANDE D’ADHÉSION ASSURANCE COLLECTIVE - ADMINISTRATION DES CONTRATS 9146 (13-03) C - DEMANDE D’EXEMPTION Si mon régime le permet, je choisis de ne pas participer à la/aux garantie(s) suivante(s) : accident-maladie frais dentaires car je suis déjà couvert par un autre régime d’assurance collective semblable. – A.C.D.Q. DEMANDE D’ADHÉSION C. P. 3000 ASSURANCE COLLECTIVE - ADMINISTRATION DES CONTRATS Lévis (Québec) G6V 9X8 desjardinsassurancevie.com 9146 (16-06) VEUILLEZ REMPLIR LE VERSO. Desjardins continue d'assumer la grande majorité [...] des coûts du régime d'assurance collective pour les employés. À remplir lors d'une demande d'adhésion à un régime d'assurance collective, selon les dispositions prévues au contrat.

M . Important: Ce document doit être rempli uniquement à la demande de Desjardins Assurances. DEMANDE D’ADHÉSION. rcd-dgp.com. Certificate no. Assurance collective - Administration des contrats.
Ce formulaire permet aux étudiant-e-s internationaux d'adhérer à la couverture santé Plan Major. Demande d’adhésion Régime d’assurance sant é Étudiant-e-s internationaux. 30000. rcd-dgp.com. DEMANDE D’ADHÉSION OU DE MODIFICATIONS ASSURANCE COLLECTIVE - ADMINISTRATION DES CONTRATS 10006F (12-02) BLANCHE - Desjardins Sécurité financière JAUNE - Employeur ROSE - Adhérent VERSION ÉLECTRONIQUE - Veuillez remettre une copie à l’adhérent. Veuillez écrire en lettres majuscules. rcd-dgp.com. Vous devez toutefois être déjà couvert par un autre régime d’assurance collective semblable. Division no.

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